FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI
RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN
DENGAN : o
STEAM o PLASMA o EtO o FORMALDEHIDE
FORM NO :.................... o DEKONTAMINASI
S/D STERIL
UNIT KERJA :.................... o PENGEMASAN S/D STERIL
o KEMASAN SIAP
STERIL
NO
|
NAMA
BARANG
|
JUMLAH
|
RUANG
|
CSSD
|
KET
|
1
|
|||||
2
|
|||||
3
|
|||||
4
|
|||||
5
|
|||||
6
|
|||||
7
|
|||||
8
|
|||||
9
|
|||||
10
|
|||||
STERILISASI NO
:....................
PETUGAS STERILISASI:..........................
TANGGAL :.........................
JAM :........................
TANDA TANGAN
:
|
|||||
BARANG STERIL
MENYERAHKAN
NAMA
:................................
TT :
MENERIMA
NAMA :................................ TT :
SERAH TERIMA
PUKUL:...............................
|
BARANG KOTOR/BERSIH
MENYERAHKAN
NAMA
:................................
TT :
MENERIMA
NAMA
:................................
TT :
SERAH TERIMA
PUKUL:...............................
|
||||
KEPALA
PENANGGUNG JAWAB
....................................................................
NIP:.............................................................
|
|||||
Tidak ada komentar:
Posting Komentar