INDIKATOR STERILISASI

DENAH ALUR INSTRUMEN / ALAT

FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

FORMULIR PERMINTAAN STERILISASI

RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN

DENGAN               :    o STEAM        o PLASMA          o EtO           o FORMALDEHIDE

FORM NO             :....................                                                           o  DEKONTAMINASI  S/D  STERIL

UNIT KERJA        :....................                                                           o  PENGEMASAN S/D STERIL

o  KEMASAN SIAP STERIL

NO	NAMA BARANG	JUMLAH	RUANG	CSSD	KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
STERILISASI NO :....................                                                   PETUGAS STERILISASI:.......................... TANGGAL           :......................... JAM                      :........................                                                      TANDA TANGAN    :
BARANG STERIL MENYERAHKAN NAMA :................................             TT : MENERIMA NAMA :................................             TT : SERAH TERIMA PUKUL:...............................			BARANG KOTOR/BERSIH MENYERAHKAN NAMA :................................             TT : MENERIMA NAMA :................................             TT : SERAH TERIMA PUKUL:...............................
KEPALA PENANGGUNG JAWAB .................................................................... NIP:.............................................................

team CSSD RSDS

LOGO RSUD DR SOEDIRMAN KEBUMEN